
着払いでお送りしますので、送料のご負担のみお願いいたします。
手順を踏んで手続きをして下さい
郵便番号:
住所1: 自宅
住所2: 会社へのお届けの場合
氏名:
電話番号: (携帯可)
男性? 女性?
年齢:
身長:
体重:
最近の基礎体温:
職種:
海藻ペーストを飲みたいと思う理由
例)便秘症、生理不順、不妊症、痛風、肝硬変、持、メタボ、鬱、ダイエット、健康維持、肩こり、若返り、糖尿病、アトピー、高脂血症、脂質異常症、心身症、高血圧、癌、不眠症、自立神経失調症、感冒(風邪ひき)、肥満症、喘息、頭痛、腰痛、ヘルペス、膠原病、リュウマチ、乾癬
その他( )
必ず今の症状を全て お知らせ下さい!

- ツイート